Prontuário Médico Individual

O Prontuário Médico Individual dos trabalhadores é uma das obrigações do Médico Responsável do PCMSO constante da NR-07:

“7.6.1 Os dados dos exames clínicos e complementares deverão ser registrados em prontuário médico individual sob a responsabilidade do médico responsável pelo PCMSO, ou do médico responsável pelo exame, quando a organização estiver dispensada de PCMSO.“

“7.6.1.2 Em caso de substituição do médico responsável pelo PCMSO, a organização deve garantir que os prontuários médicos sejam formalmente transferidos para seu sucessor.”

“7.6.1.3 Podem ser utilizados prontuários médicos em meio eletrônico desde que atendidas as exigências do Conselho Federal de Medicina.“

“7.6.3 A organização deve garantir que o médico responsável pelo PCMSO considere, na elaboração do relatório analítico, os dados dos prontuários médicos a ele transferidos, se for o caso.“

“7.6.4 Caso o médico responsável pelo PCMSO não tenha recebido os prontuários médicos ou considere as informações insuficientes, deve informar o ocorrido no relatório analítico.” .

Para atender a esse item, que deve ser fiscalizado pelo CRM por força da RESOLUÇÃO CFM Nº 2.376, DE 18 DE JANEIRO DE 2024, a empresa ou clinica responsável pela realização dos exames ocupacionais, deve passar para o Médico Responsável do PCMSO todos os ASO, juntamente com os respectivos exames complementares, para que o médico analise e registre os achados em um Prontuário Individual. Mesmo que não tenha nada, deve registrar que não houve evolução significativa em relação ao resultado anterior. Cada PCMSO deverá ser composto pelos Prontuários de cada trabalhador. Esse documento deve conter todos os dados relativos ao paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas e exames, além das indicações de tratamentos e prescrições. Também deve ser registrado no Prontuário possíveis acidentes e doenças do trabalho a solicitação de emissão de CAT – Comunicação de Acidente de Trabalho.

Segundo publicação do CFM, “As informações contidas em um prontuário médico devem ser guardadas de forma sigilosa. Nos casos de solicitações judicial, policial ou de convênios médicos e companhias de seguro, o prontuário só pode ser fornecido mediante autorização do paciente ou responsável legal. Porém, em casos judiciais, convoca-se uma equipe de perícia médica que pode ter livre acesso aos documentos.“.

O Prontuário Médico Individual deverá ser elaborado preferencialmente por ocasião da realização dos exames médicos ocupacionais, quando o Médico Responsável pelo PCMSO deverá analisar os exames complementares e o ASO respectivo. Os exames complementares devem ser analisados conforme critérios da NR-07 e os resultados registrados no Prontuário. Para cada registro deverá haver a confirmação do Médico mediante aposição da assinatura devidamente identificada por Nome completo, CRM, RQE, Titularidade de Médico do Trabalho e Responsabilidade de Médico Responsável pelo PCMSO. Os registros podem ser realizados em meio físico ou eletrônico. Quando em meio eletrônico, utilizar carimbo e assinatura eletrônicos. Além dos registros médicos a serem realizados pelo Médico, o Prontuário deve trazer em seu formulário no mínimo a identificação da empresa, setor, cargo, nome do empregado, CPF, idade/data nascimento e data de admissão. Estas são informações importantes para uma análise médica mais precisa. Os registros devem ser realizados no mínimo:

-Para cada ASO;

-Para cada exame avulso ou pontual;

-Para cada Acidente de Trabalho;

-Para cada afastamento superior a 30 dias;

-Para cada caso de mal-estar do trabalhador ocorrido no ambiente de trabalho;

-Para motoristas, quando o exame toxicológico der positivo;

-Para outros casos relevantes da medicina do trabalho que o médico considerar relevante.

Portanto, toda empresa que tem PCMSO é obrigada a ter Médico Responsável pelo PCMSO. E o Médico Responsável pelo PCMSO deve elaborar o Prontuário Médico Individual dos trabalhadores.

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