Os Quadros Estatísticos III, IV, V e VI da NR-04 devem ser elaborados por todas as empresas que possuem SESMT – Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho, ou seja, todas as organizações que possuem pelo meno um (01) Técnico em Segurança do Trabalho, conforme Quadro II da NR-04 – Dimensionamento dos SESMT:
NR-04
“4.12 Compete aos profissionais integrantes dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em
Medicina do Trabalho: (Alterado pela Portaria SSMT n.º 33, de 27 de outubro de 1983)
a) aplicar os conhecimentos de engenharia de segurança e de medicina do trabalho ao ambiente de trabalho e a
todos os seus componentes, inclusive máquinas e equipamentos, de modo a reduzir até eliminar os riscos ali
existentes à saúde do trabalhador;
b) determinar, quando esgotados todos os meios conhecidos para a eliminação do risco e este persistir, mesmo
reduzido, a utilização, pelo trabalhador, de Equipamentos de Proteção Individual – EPI, de acordo com o que
determina a NR 6, desde que a concentração, a intensidade ou característica do agente assim o exija;
c) colaborar, quando solicitado, nos projetos e na implantação de novas instalações físicas e tecnológicas da
empresa, exercendo a competência disposta na alínea “a”;
d) responsabilizar-se tecnicamente, pela orientação quanto ao cumprimento do disposto nas NR aplicáveis às
atividades executadas pela empresa e/ou seus estabelecimentos;
e) manter permanente relacionamento com a CIPA, valendo-se ao máximo de suas observações, além de apoiá-
la, treiná-la e atendê-la, conforme dispõe a NR 5;
f) promover a realização de atividades de conscientização, educação e orientação dos trabalhadores para a
prevenção de acidentes do trabalho e doenças ocupacionais, tanto através de campanhas quanto de programas
de duração permanente;
g) esclarecer e conscientizar os empregadores sobre acidentes do trabalho e doenças ocupacionais, estimulandoos em favor da prevenção;
h) analisar e registrar em documento(s) específico(s) todos os acidentes ocorridos na empresa ou
estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, descrevendo a história e as
características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores ambientais, as características do agente e as
condições do(s) indivíduo(s) portador(es) de doença ocupacional ou acidentado(s);
i) registrar mensalmente os dados atualizados de acidentes do trabalho, doenças ocupacionais e agentes de
insalubridade, preenchendo, no mínimo, os quesitos descritos nos modelos de mapas constantes nos Quadros
III, IV, V e VI, devendo a empresa encaminhar um mapa contendo avaliação anual dos mesmos dados à
Secretaria de Segurança e Medicina do Trabalho até o dia 31 de janeiro, através do órgão regional do MTb;
j) manter os registros de que tratam as alíneas “h” e “i” na sede dos Serviços Especializados em Engenharia de
Segurança e em Medicina do Trabalho ou facilmente alcançáveis a partir da mesma, sendo de livre escolha
da empresa o método de arquivamento e recuperação, desde que sejam asseguradas condições de acesso aos
registros e entendimento de seu conteúdo, devendo ser guardados somente os mapas anuais dos dados
correspondentes às alíneas “h” e “i” por um período não inferior a 5 (cinco) anos;
l) as atividades dos profissionais integrantes dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em
Medicina do Trabalho são essencialmente prevencionistas, embora não seja vedado o atendimento de
emergência, quando se tornar necessário. Entretanto, a elaboração de planos de controle de efeitos de
catástrofes, de disponibilidade de meios que visem ao combate a incêndios e ao salvamento e de imediata
atenção à vítima deste ou de qualquer outro tipo de acidente estão incluídos em suas atividades.”
Instruções de preenchimento você encontra no HEITOR BORBA INFORMATIVO n 39 de novembro de 2011:

http://heitorborbainformativo.blogspot.com.br/2011/10/heitor-borba-informativo-n-39-novembro.html

Portanto, mãos à obra.

Baixe os Quadros clicando no nome:

QUADROS ESTATÍSTICOS DA NR-04